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CERCLE D'ESCRIME DE
CHALONS EN CHAMPAGNE
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ATTESTATION DE
SANTE POUR LES MAJEURS
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EN VUE D'UN
RENOUVELLEMENT DE LICENCE À LA FÉDÉRATION FRANÇAISE D’ESCRIME
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A
remettre à l'association
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(Ne pas joindre le
questionnaire de santé)
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Je soussignée :
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atteste avoir
renseigné le questionnaire de santé QSSPORT Cerfa N°15699*01
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et
déclare sur l'honneur, avoir répondu par la négative à l’ensemble des
rubriques.
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Fait à :
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le :
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Signature:
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